Estimulação ovariana – Pra quem é indicado, e quais os riscos?

2019-06-06 Off Por Rafael Souza

Estimulação ovariana, o que é isso?

Estimulação ovariana é um tratamento hormonal projetado, como o próprio nome sugere, para estimular os ovários a obter ovulação de qualidade. Na verdade, isso abrange diferentes protocolos cujos mecanismos diferem de acordo com as indicações, mas cujo objetivo é o mesmo: obter uma gravidez. Estimulação ovariana pode ser prescrita isoladamente ou como parte de um protocolo MPA, particularmente no contexto da fertilização in vitro (FIV).

Para quem indicado o estímulo ovariano?

Esquematicamente, distinguimos dois casos:

O tratamento de indução de ovulação simples , prescrito em caso de distúrbios de ovulação (disovulação ou anovulação) devido, por exemplo, ao excesso de peso ou obesidade, síndrome dos ovários policísticos (SOP) de origem desconhecida.

Estimulação ovariana - Pra quem é indicado, e quais os riscos?

Estimulação ovárica como parte de um protocolo MPA :

inseminação intrauterina (IUU): a estimulação da ovulação (leve neste caso) permite programar o tempo de ovulação e assim depositar espermatozóides (previamente coletados e preparados) no momento certo. do colo do útero. Estimulação também permite o crescimento de dois folículos e, assim, aumenta as chances de sucesso da inseminação artificial.

FIV ou FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI): o objetivo da estimulação é amadurecer oócitos mais maduros, a fim de coletar vários folículos durante a punção folicular e, assim, multiplicar as chances de obter embriões de boa qualidade por fertilização in vitro.

Os diferentes tratamentos para estimular os ovários

Existem diferentes protocolos mais ou menos longos, usando diferentes moléculas conforme indicado. Para ser eficaz e evitar efeitos colaterais, o tratamento de estimulação ovariana é de fato personalizado.

Indução da chamada ovulação “simples”

Destina-se a promover o crescimento folicular, a fim de obter a produção de um ou dois oócitos maduros. Diferentes tratamentos são utilizados dependendo do paciente, sua idade, a indicação, mas também os hábitos dos praticantes:

antiestrogénios: administrados por via oral, clomifeno atos de citrato por bloqueio dos receptores de estrogénio no hipotálamo, o que leva a um aumento da secreção de GnRH, que por sua vez aumenta os níveis de FSH e LH . É o tratamento de primeira linha para infertilidade de origem ovulatória, exceto a de alta origem (hipotálamo). Existem diferentes protocolos, mas o tratamento convencional baseia-se em 5 dias a partir do 3º ou 5º dia do ciclo (1);

gonadotrofinas: FSH, LH, FSH + LH ou gonadotrofinas urinárias (HMG). Administrada diariamente durante a fase folicular por via subcutânea, a FSH visa estimular o crescimento do oócito. A peculiaridade deste tratamento: apenas a coorte de folículos preparados pelo ovário é estimulada. Este tratamento é, portanto, reservado para mulheres cuja coorte de folículos é grande o suficiente. Em seguida, ele dará um impulso para amadurecer os folículos que geralmente evoluem muito rapidamente para degeneração. É também este tipo de tratamento que é usado a montante da fertilização in vitro.

Existem agora 3 tipos de FSH: FSH urinária purificada, FSH recombinante (geneticamente modificada) e FSU de ação prolongada (usada apenas a montante da fertilização in vitro). Às vezes, gonadotrofinas urinárias (HMG) são usadas no lugar da FSH recombinante. O LH é geralmente usado em combinação com o FSH, principalmente em pacientes com deficiência de LH.

a bomba de GnRH é reservada para mulheres com anovulação de alta origem (hipotálamo). Este dispositivo pesado e dispendioso baseia-se na administração de acetato de gonadorelina, que imita a ação do GnRH de modo a estimular a secreção de FSH e LH.
A metformina é geralmente usada no tratamento do diabetes, mas às vezes é usada como indutora de ovulação em mulheres com SOP ou sobrepeso / obesidade, para prevenir a hiperestimulação ovariana (2).

Para avaliar a eficácia do tratamento, limitar o risco de hiperestimulação e gravidez múltipla, monitorização da ovulação com ultra-som (para avaliar o número e tamanho dos folículos em crescimento) e ensaios hormonais (LH, estradiol, progesterona) por teste de sangue é criado ao longo da duração do protocolo.

 

Estimulação ovárica no contexto de um MPA

Quando a estimulação ovariana ocorre como parte de um protocolo de FIV AMP ou de inseminação artificial, o tratamento ocorre em 3 fases:

  • a fase de bloqueio : os ovários são “colocados em repouso” graças aos agonistas da GnRH ou antagonistas da GnRH, que bloqueiam a glândula pituitária;
  • fase de estimulação ovariana : um tratamento baseado em gonadotrofina é administrado para estimular o crescimento folicular. O monitoramento da ovulação ajuda a controlar a resposta correta ao tratamento e ao crescimento dos folículos;
  • ovulação desencadeante : quando o ultra-som mostra folículos maduros (entre 14 e 20 mm de diâmetro, em média), a ovulação é desencadeada com:

 

uma injeco de HCG (gonadotropina coriica) urinia (intramuscular) ou recombinante (subcutea);

-uma injeco de LH recombinante. Mais caro, é reservado para mulheres em risco de hiperestimulação.

36 horas após o gatilho hormonal, a ovulação ocorre. A punção folicular então ocorre.

Tratamento de suporte da fase lútea

Para melhorar a qualidade do endométrio e apoio a implantação do embrião, o tratamento pode ser oferecido durante a fase lútea (segunda parte do ciclo, após a ovulação), contendo progesterona e derivados: dihidrogesterona (através oral) ou progesterona micronizada (oral ou vaginal).

Riscos e contra-indicações para a estimulação ovárica

A principal complicação dos tratamentos de estimulação ovariana é a síndrome de hiperestimulação ovárica (SHO) . O organismo responde de modo muito forte para a terapia hormonal, resultando em diferentes sintomas mais ou menos graves clínicos e biológicos: desconforto, dor, náusea, abdomnen distendido, o aumento de volume do ovário, dispneia, alterações laboratoriais mais ou menos graves (aumento de hematócrito alta creatinina, enzimas hepáticas elevadas, etc.), ganho de peso rápido e, nos casos mais graves, síndrome do desconforto respiratório agudo e insuficiência renal aguda (3).

Tromboses venosas ou arteriais às vezes ocorrem como uma complicação da OHSS grave. Fatores de risco são conhecidos:

  • síndrome do ovário policístico
  • um baixo índice de massa corporal
  • uma idade inferior a 30
  • um alto número de folículos
  • uma alta concentração de estradiol, particularmente quando se utiliza um agonistaa ocorrência de gravidez (4).

Um protocolo personalizado de estimulação ovariana pode reduzir o risco de OHSS grave. Em alguns casos, a terapia anticoagulante preventiva pode ser prescrita.

O tratamento com citrato de clomifeno pode levar ao aparecimento de distúrbios oculares que exigirão a descontinuação do tratamento (2% dos casos). Também aumenta o risco de gravidez múltipla em 8% em pacientes anovulatórios e de 2,6 a 7,4% em pacientes tratados por infertilidade idiopática (5).

Um aumento no risco de tumores cancerígenos em pacientes tratados com indutores de ovulação, incluindo citrato de clomifeno, foi relatado em dois estudos epidemiológicos, mas a maioria dos estudos subsequentes não confirmaram uma relação causal ( 6).

O estudo OMEGA, incluindo mais de 25.000 pacientes submetidos à estimulação ovárica como parte de um protocolo de FIV, concluiu, após mais de 20 anos de acompanhamento, a ausência de utilização excessiva do cancro da mama em caso de estimulação ovárica. (7)